天等县城乡居民基本医疗保险服务指南 
您所处在的位置:首页-便民服务-社会福利

天等县城乡居民基本医疗保险服务指南

发布时间:2018-03-13 02:07
|
来源:县人社局
49.2K

天等县城乡居民基本医疗保险服务指南

 

一、政策依据。根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔20171号),《崇左市人力资源和社会保障局转发<关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知> 和<关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知>通知》(崇人社发〔201725号)。     

二、实施时间。201771日起执行广西城乡居民基本医疗保险暂行办法。

三、参保范围。天等县区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有天等户籍的城乡居民以及无天等户籍,但属于天等户籍家庭成员的事实居民。

四、参保登记。

(一)城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民基本医疗保险。

   (二)以学校为单位统一组织在校学生参保登记。

(三)属于流动就业人员的城乡居民、进城落户农民在就业地办理参加基本医疗保险登记。

五、个人缴费标准。城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。2018年度居民医保个人缴费标准为180元/年,国家对个人缴费有新规定的,从其规定。个人缴费应在规定的缴费期限内按年度一次性缴纳。

六、参保缴费。参保个人缴费采取银行托收等方式进行。在乡镇以行政村为单位按户组织缴费,在城镇以所在街道社区为单位组织缴费。

七、参保缴费时间及享受待遇的时间。

(一)连续参保缴费。城乡居民应当在每年的91日至1231日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的,可以延迟至新年度的2月底,足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇。

(二)初次参保缴费。初次参保的人员,在每年91日至1231日缴纳新年度基本医疗保险费的,享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年11日至630日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

(三)中断参保缴费。中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

(四)新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以上参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

八、参保待遇项目。城乡居民基本医疗保险个人缴费、政府补助、银行利息和集体、单位或其他社会经济组织资助等构成城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基金)。

基金主要用于支付门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗、意外伤害等医疗费用,以及用于参加城乡居民大病保险的费用。

九、建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元(含一般诊疗费),超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

十、门诊特殊慢性待遇。病种范围。全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病的参保人员,经二级及以上医院鉴定,社保局办理慢性病就诊卡后原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担。

十一、门诊特殊慢性病报销比例。

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

一级及以下

85%

15%

二级

70%

30%

市三级

55%

45%

自治区三级

50%

50%

十二、住院床位费支付标准。床位费医保支付标准20元/.日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。病房床位分类:床位划分为普通类病房床位(包括普通床位、三人间床位、双人间床位、单人间床位)、特殊类病房床位(包括层流洁净病房床位、重症监护病房床位、特殊防护病房床位、新生儿床位、门/急诊观察床位)和其它类病房床位。

十三、住院基金起付标准。参保年度内,参保人员因病在因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院,基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。

十四、住院报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费,由基金与个人双方分担,详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。

住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人支付

一级及以下

90%

10%

二级

75%

25%

三级

60%

40%

自治区三级

55%

45%

十五、使用乙、丙类医药项目报销规定。

参保人员在定点医院门诊特殊慢性病及住院治疗使用基本医疗保险《药品支付范围》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先个人自付15%30%后,再按基本医疗保险规定支付。

十六、农村贫困人口(建档立卡贫困户)报销比例。参保人员门诊特殊慢性病及住院治疗的,报销比例提高5%

十七、年度统筹基金最高支付限额。

参保人员在参保年度内,基金最高支付限额为每年11日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限额按自然年度一年一定,年中不予调整。

十八、生育医疗待遇。

参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。在统筹地区外门诊发生相关生育的医疗费门诊医疗统筹不予支付,在统筹地区外住院发生生育、产科并发症等的医疗费按本办法第二十八条规定执行。参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保人年度基金最高支付限额。

十九、学生发生意外伤害医疗待遇。

在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付。

二十、城乡居民大病保险待遇。

基本医疗保险与城乡居民大病保险相衔接。参保城乡居民,经过基本医疗保险报销后应由个人自付的医疗费及超过基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用,通过参加城乡居民大病保险等途径解决。根据《关于调整完善脱贫攻坚8个实施方案有关政策的通知》(桂政办发〔201743号)精神对参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口,大病起付线减50%,报销比例在同档报销比例的基础上提高10个百分点。

二十一、异地住院就医报销比例。

1.长期(3个月以上)跨统筹地区异地居住,经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的,按参保地住院治疗报销比例执行;未经备案的,基金报销比例分别降低15%20%

2.短期(3个月以内)跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的,按参保地住院治疗报销比例执行;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%20%

二十二、什么是急诊留观及急诊的情形?

急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

急诊情形:高热(38.5度以上);急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;严重喘息、呼吸困难;急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、剧烈头痛;各种原因所致急性出血;急性泌尿道出()血、尿闭、血闭、肾绞痛;各种急性(食物或药物)中毒、各种意外(触电、溺水);脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤 ;各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病等。

二十三、急诊留观、不转入住院治疗发生的医疗费用,每次基金起付标准是多少?

答:根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔20171号)第二十六条规定,参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。

二十四、急诊留观、转入住院治疗发生的医疗费用,基金起付标准是多少?

答:根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔20171号)第二十六条规定,参保人员因病定点医疗机构急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,合并计算为一次住院,基金起付标准、报销比例按住院规定执行。

二十五、转诊住院治疗应遵循什么原则?

答:根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔20171)第九条规定,定点医疗机构因限于技术和设备条件,对难以确诊和治疗的参保人员,应遵循患者安全、分级诊疗、逐级就近先统筹地区内后统筹地区外,先自治区内后自治区外 ”的原则进行转诊转院。

二十六、异地转院住院应具备符合哪些条件?

答:根据《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔20176号)第九条规定,异地转院住院应具备符合如下条件:(1)原就医定点医疗机构难以确诊的疾病(2)原就医定点医疗机构难以治疗的疾病(3)综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病:(4)符合卫生部门分级诊疗规定的疾病。

二十七、如何办理异地转院住院手续?

答:根据《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔20176号)第九条规定,转院手续要求:1)参保人员在统筹地区内定点医疗机构之间转院的,不需经过社会保险经办机构办理备案手续,但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费不需经过社会保险经办机构办理备案手续,但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。(2)参保人员转到统筹地区外就医的,由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明,参保人员凭转院证明到社会保险经办机构办理备案手续。

二十八、异地转院住院有什么时间要求?

答:根据《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔20176号)第九条规定,转院有时效要求:(1)参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续,超过办理转院备案期限的,应当重新出具转院证明。(2)转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效;如转院治疗超过3个月的,凭医疗机构继续治疗的疾病证明,到社会保险经办机构重新办理转院备案。



主办单位:天等县人民政府 网站地图
承办单位:天等县人民政府办公室 联系电话:0771-3532389

  • 网站标识码:4514250006     地址:广西天等县天等镇和平路9号
    桂公网安备:45142502000017号  桂ICP备18002391号